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介護保険事業者の申請・届出書類様式集

定める様式

指定（許可）申請に係る様式

• （様式第1号）指定申請書（Wordファイル 96.5KB）
• （様式第7号）指定申請書（地域密着型サービス事業者）（Wordファイル 60.5KB）

• 参考

• 新規申請提出書類一覧（Excelファイル 124.0KB）
• 新規申請提出書類一覧（地域密着型サービス事業者）（Excelファイル 54.0KB）

指定（許可）更新申請に係る様式

• （様式第2号）指定（許可）更新申請書（Wordファイル 51.5KB）

• 参考

• 指定（許可）更新申請に係る提出書類一覧（Excelファイル 22.0KB）

変更等（変更、休止、廃止、辞退、再開等）に係る様式

• 厚生労働省令（介護保険施行規則に掲げる事項）に変更があったとき

• （様式第4号）変更届出書（Wordファイル 47.0KB）

• 事業を再開するとき

• （様式第5号）再開届出書（Wordファイル 31.0KB）

• 事業の廃止・休止・指定辞退（介護老人福祉施設、介護療養型医療施設）のとき

• （様式第6号）廃止・休止届出（指定辞退申出）書（Wordファイル 34.5KB）

• 医療機関（病院、診療所、薬局、老健等）がみなし指定を辞退するとき

• （様式第3号）指定を不要とする旨の届出書（Wordファイル 29.0KB）

• 介護老人保健施設事前承認申請書関係

• （様式第8号）老人保健施設開設許可事項変更許可申請書（Wordファイル 35.5KB）
• （様式第9号）介護保険施設管理者承認申請書（Wordファイル 31.0KB）
• （様式第10号）老人保健施設広告許可申請書（Wordファイル 31.0KB）

• 介護療養型医療施設の入所定員を増加しようとするとき

• （様式第11号）指定介護療養型医療施設指定変更申請書（Wordファイル 33.5KB）

• 参考

• 変更届出における提出書類一覧（Excelファイル 26.0KB）

各サービス種類の付表

• 各サービス種類の付表

参考様式

• （参考様式1）勤務形態一覧表（Excelファイル 21.5KB）
• （参考様式1-1）勤務形態一覧表（グループホーム）（Excelファイル 45.0KB）
• （参考様式2）経歴書（Wordファイル 42.5KB）
• （参考様式3）平面図（Excelファイル 16.5KB）
• （参考様式4）居室面積一覧表（Excelファイル 20.0KB）
• （参考様式5）設備・備品等一覧表（Wordファイル 26.0KB）
• （参考様式6）苦情処理のための講じる措置の概要（Wordファイル 25.5KB）
• （参考様式7）サービス提供実施単位一覧表（Wordファイル 21.0KB）
• （参考様式8）受託居宅サービス事業者一覧（Excelファイル 24.0KB）
• （参考様式9-1-1）誓約書　（居宅サービス事業者）（Wordファイル 33.0KB）
• （参考様式9-1-2）誓約書　（介護予防サービス事業者）（Wordファイル 32.5KB）
• （参考様式9-1-3）誓約書　（居宅介護支援事業者）（Wordファイル 30.0KB）
• （参考様式9-1-4）誓約書　（介護老人福祉施設）（Wordファイル 30.5KB）
• （参考様式9-1-5）誓約書　（介護老人保健施設）（Wordファイル 30.5KB）
• （参考様式9-1-6）誓約書　（介護療養型医療施設）（Wordファイル 30.5KB）
• （参考様式9-1-7）誓約書　（介護予防支援事業者）（Wordファイル 30.5KB）
• （参考様式9-1-8）誓約書　（地域密着型サービス事業者（予防除く））（Wordファイル 34.5KB）
• （参考様式9-1-9）誓約書　（地域密着型サービス事業者）（Wordファイル 42.5KB）
• （参考様式9-2）役員名簿（Wordファイル 44.0KB）
• （参考様式10）介護支援専門員一覧（Wordファイル 29.5KB）
• （参考様式11）運営推進会議の構成員（Wordファイル 29.0KB）
• （参考様式12）委託先訪問介護事業者（Wordファイル 39.5KB）
• （参考様式13）管理者の兼務に支障がない旨の申告書（Wordファイル 36.0KB）
• （参考様式14）兼務職員一覧（Excelファイル 16.0KB）
• （参考様式15）（施設みなし）指定更新申請書（Excelファイル 39.0KB）

参考様式の記載例

• 参考様式の記載例

管理者の兼務に支障がない旨の申告書

　介護保険事業者のうち、訪問介護、訪問看護、福祉用具貸与、福祉用具販売及び地域密着型サービスの管理者の方が、介護業務等を兼務している場合は注意してください。
　添付資料「留意点」を確認の上、「管理者の兼務に支障がない旨の申告書」を、各申請書に添付願います。

• 訪問介護・訪問看護（訪問看護ステーション）及び福祉用具貸与（販売）事業所開設者の皆様へ（PDFファイル 94.4KB）
• 地域密着型サービス事業所の開設者の皆様へ（PDFファイル 99.3KB）

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