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各種申請書・届出書一覧（介護保険）

高齢福祉課（介護保険に関する申請書）

• 介護保険の各種申請

介護保険要介護・要支援認定申請書

要介護・要支援の認定申請および更新認定、変更申請の申請書

• 介護保険要介護・要支援認定申請書（PDFファイル 38.0KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請書（Excelファイル 97.5KB）

介護保険各種通知送付先依頼申出書

住所以外の場所で、要介護等認定に係る通知の受領を希望するときの申出書

（この申出書で申し出た送付先は、別の送付先を設定、もしくは「介護保険各種通知送付先廃止申出書」にて送付先の廃止を行うまで有効となります）

• 介護保険各種通知送付先依頼申出書（Wordファイル 41.0KB）
• 介護保険各種通知送付先依頼申出書（記載例）（Wordファイル 44.0KB）

介護保険各種通知送付先廃止申出書

申し出た送付先を廃止し、要介護等認定に係る通知を再び住民票の住所で受領するときの申出書

• 介護保険各種通知送付先廃止申出書（Wordファイル 35.0KB）
• 介護保険各種通知送付先廃止申出書（記載例）（Wordファイル 37.5KB）

介護保険被保険者証等再交付申請書

汚破損等による被保険者証等の再交付

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDFファイル 135.8KB）

委任状

被保険者証等の交付に関する委任状

• 委任状（PDFファイル 15.5KB）

介護保険被保険者証交付申請書

2号被保険者の被保険者証の交付

• 介護保険被保険者証交付申請書（PDFファイル 28.4KB）

介護保険住所地特例（適用・終了）届

資格管理のための申請書

• 介護保険住所地特例（適用・終了）届（PDFファイル 26.9KB）

介護保険資格取得・喪失・異動届書

資格管理のための申請書

• 介護保険資格取得・喪失・異動届書（PDFファイル 53.6KB）

（介護予防）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画の作成を依頼した事業者名の届出

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル 165.1KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（Excelファイル 38.0KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル 28.1KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（Excelファイル 47.5KB）

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設を利用される方の食費及び居住費の負担を、所得に応じて減額するための申請書

• 介護保険負担限度額認定申請書（PDFファイル 92.1KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（Wordファイル 66.0KB）

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書

• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書（PDFファイル 73.3KB）
• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書（Wordファイル 93.5KB）

介護保険居宅介護（支援）サービス費等支給申請書

やむを得ない事情等により利用したサービスの保険給付分の償還申請

• 介護保険居宅介護サービス費等支給申請書（PDFファイル 128.9KB）
• 介護保険居宅介護サービス費等支給申請書（Wordファイル 48.5KB）

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書

購入した福祉用具の保険給付分の償還申請

• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（PDFファイル 234.3KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（Wordファイル 113.5KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給（受領委任払い用）申請書（PDFファイル 186.1KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給（受領委任払い用）申請書（Wordファイル 99.5KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入に係る証明書（PDFファイル 78.4KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入に係る証明書（Wordファイル 30.5KB）

軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認申請書

軽度者(要支援1、2及び要介護1)に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認申請

• 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認申請書（PDFファイル 15.7KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認申請書（Wordファイル 33.0KB）
• 軽度者に対する介護予防福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認申請書（PDFファイル 16.2KB）
• 軽度者に対する介護予防福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認申請書（Wordファイル 35.0KB）

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書

改修した住宅の保険給付分の償還申請

• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（PDFファイル 185.5KB）
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（Wordファイル 94.5KB）
• 介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給（受領委任払い用）申請書（PDFファイル 156.5KB）
• 介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給（受領委任払い用）申請書（Wordファイル 96.0KB）
• 住宅改修の支給に係る理由書（PDFファイル 24.3KB）
• 住宅改修の支給に係る理由書（Excelファイル 69.5KB）

住宅改修に係る理由書作成業務手数料請求書

住宅改修支援事業に係る理由書を作成した際の手数料申請

• 住宅改修支援事業手数料請求書（PDFファイル 76.3KB）
• 住宅改修支援事業手数料請求書（Wordファイル 42.5KB）
• 理由書作成依頼者一覧表（PDFファイル 70.9KB）
• 理由書作成依頼者一覧表（Wordファイル 63.0KB）

介護保険紙おむつ購入費支給認定申請書

購入した紙おむつの保険給付分の償還申請
（注）要支援の方や介護認定のない方、要介護1から要介護5の方で病院・施設に入院・入所中（外泊含む）の方は、対象となりません。

• 介護保険紙おむつ購入費支給認定申請書（PDFファイル 216.0KB）
• 介護保険紙おむつ購入費支給認定申請書（Wordファイル 120.5KB）

介護保険高額介護・高額介護予防サービス費支給申請書

自己負担額が一定額を超えた場合、その超えた額を受給する申請書

• 介護保険高額介護・高額介護予防サービス費支給申請書（PDFファイル 92.7KB）
• 介護保険高額介護・高額介護予防サービス費支給申請書（Wordファイル 102.5KB）

高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

医療保険と介護保険の合計した自己負担額が一定額を超えた場合、その超えた額を受給する申請書（申請書につきましては、国民健康保険と兼用となりますので、下記の申請書をご利用下さい。）

• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書（PDFファイル 171.2KB）

社会福祉法人等利用者減額対象確認申請書

社会福祉法人が行う利用者負担の減免を受けるための申請

• 社会福祉法人等利用者減額対象確認申請書（PDFファイル 95.6KB）
• 社会福祉法人等利用者減額対象確認申請書（Wordファイル 84.0KB）

介護保険利用者負担額減額・免除申請書

世帯の生計を支えている方や要介護・要支援被保険者が、自然災害や火災などによって、住宅や家財、その他の財産に著しい損害を受けた場合の申請書

• 介護保険利用者負担額減額・免除申請書（PDFファイル 90.5KB）
• 介護保険利用者負担額減額・免除申請書（Wordファイル 58.0KB）

介護給付費過誤申立書（事業者向け）

介護給付費の請求に誤りがあり、給付実績の取り下げを行なうための申請

• 介護給付費過誤申立書（PDFファイル 65.4KB）
• 介護給付費過誤申立書（Excelファイル 35.0KB）
• 介護給付費過誤申立事由コード表（PDFファイル 99.1KB）

介護保険関係証明書等（確認書）交付申請書

介護保険に関する諸証明の交付を受けるための申請

• 介護保険関係証明書等（確認書）交付申請書（PDFファイル 15.0KB）

委任状（証明書・確認書交付申請書）

介護保険に関する諸証明書の交付に関する委任状

• 委任状（証明書・確認書交付申請書）（PDFファイル 11.8KB）

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