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各種申請書・届出書一覧（水質）

　ここでは、各申請書・届出書様式のダウンロードのみ行っています。
　申請や届出の手続きについてご不明な点については、環境保全課（電話：028-632-2407）へお問い合せください。

水質汚濁防止法に基づく届出

特定施設設置届出書

法第5条
　特定施設又は有害物質使用特定施設を設置する際に提出する届出（設置工事着手の60日前までに届出）

• 特定施設設置届出書（Wordファイル 226.0KB）
• 特定施設設置届出書（PDFファイル 222.9KB）
• 記載例（PDFファイル 260.7KB）
• 特定施設一覧表（Excelファイル 65.5KB）

特定施設使用届出書

法第6条
　法施行の際、特定施設又は有害物質使用特定施設を使用しているとき、又は特定施設又は有害物質使用特定施設が追加された際に提出する届出（特定施設又は有害物質使用特定施設となった日から30日以内に届出）

• 特定施設使用届出書（Wordファイル 238.5KB）
• 特定施設使用届出書（PDFファイル 229.5KB）

特定施設構造変更届出書

法第7条
　特定施設又は有害物質使用特定施設の構造、使用の方法、汚水等の処理の方法、特定地下浸透水の浸透の方法、排出水の汚染状態及び量、用水及び排水の系統を変更する際に提出する届出（変更する日の60日前までに届出）

• 特定施設構造変更届出書（Wordファイル 225.5KB）
• 特定施設構造変更届出書（PDFファイル 222.8KB）

氏名等変更届出書

法第10条
　届出に係る氏名、名称、住所、所在地、代表者の変更があったときの届出（変更した日から30日以内に届出）

• 氏名等変更届出書（Wordファイル 25.0KB）
• 氏名等変更届出書（PDFファイル 55.0KB）
• 記載例（PDFファイル 39.6KB）

承継届出書

法第11条
　特定施設を譲り受け又は借り受けたとき、相続、合併等があったときの届出（承継のあった日から30日以内に届出）

• 承継届出書（Wordファイル 27.5KB）
• 承継届出書（PDFファイル 59.2KB）
• 記載例（PDFファイル 41.0KB）

使用廃止届出書

法第10条
　特定施設又は有害物質使用特定施設の使用を廃止したときの届出（廃止した日から30日以内に届出）

• 使用廃止届出書（Wordファイル 22.5KB）
• 使用廃止届出書（PDFファイル 55.7KB）
• 記載例（PDFファイル 30.6KB）

栃木県生活環境の保全等に関する条例に基づく届出

特定施設設置届出書

条例第7条
　工場・事業場に特定施設を設置しようとするときの届出（設置工事着手の60日前までに届出）
　記載は、水質汚濁防止法に基づく届出を参考にしてください。

• 特定施設設置届出書（Wordファイル 142.0KB）
• 特定施設設置届出書（PDFファイル 171.8KB）
• 特定施設一覧表（PDFファイル 69.4KB）

特定施設使用届出書

条例第8条
　条例施行の際、特定施設を使用しているとき、又は特定施設が追加指定された場合における届出（特定施設となった日から30日以内に届出）
　記載は、水質汚濁防止法に基づく届出を参考にしてください。

• 特定施設使用届出書（Wordファイル 132.0KB）
• 特定施設使用届出書（PDFファイル 171.7KB）

特定施設構造等変更届出書

条例第9条
　特定施設の構造、特定施設の使用及び管理の方法、公害防止の方法を変更しようとするときの届出（変更する日の60日前までに届出）
　記載は、水質汚濁防止法に基づく届出を参考にしてください。

• 特定施設構造等変更届出書（Wordファイル 139.0KB）
• 特定施設構造等変更届出書（PDFファイル 171.3KB）

氏名・名称・住所・所在地変更届出書

条例第10条
　氏名、住所（法人にあたっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地）、特定工場等の名称、所在地に変更があったときの届出（氏名等の変更があった際、速やかに届出）
　記載は、水質汚濁防止法に基づく届出を参考にしてください。

• 氏名・名称・住所・所在地変更届出書（Wordファイル 26.0KB）
• 氏名・名称・住所・所在地変更届出書（PDFファイル 56.5KB）
• 記載例（PDFファイル 38.0KB）

承継届出書

条例第11条
　特定施設を譲り受け、借り受け、相続、合併等があったときの届出（承継のあった日から30日以内に届出）
　記載は、水質汚濁防止法に基づく届出を参考にしてください。

• 承継届出書（Wordファイル 27.5KB）
• 承継届出書（PDFファイル 61.7KB）
• 記載例（PDFファイル 39.9KB）

使用廃止届出書

条例第10条
　特定施設の使用を廃止したときの届出（廃止後速やかに届出）
　記載は、水質汚濁防止法に基づく届出を参考にしてください。

• 使用廃止届出書（Wordファイル 26.0KB）
• 使用廃止届出書（PDFファイル 56.4KB）
• 記載例（PDFファイル 35.0KB）

　提出は、宇都宮市環境保全課まで

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