各種申請書・届出書一覧（医療機関　保健所総務課）

診療所、助産所の各種手続きに関する様式

　ここでは、主な申請書・届出書様式のダウンロードのみ行っています。
　申請や届出の手続きについてご不明な点については、担当課へお問い合せください。

開設

（1）　医師（歯科医師）でないもの（医療法人等）が診療所を開設するとき(事前）

• （様式第1号）診療所開設許可申請書 （Word 69.5KB）
• （様式第1号）診療所開設許可申請書 （PDF 191.8KB）
• （様式第3号）診療所開設届出書（開設許可後） （Word 39.5KB）
• （様式第3号）診療所開設届出書（開設許可後） （PDF 94.5KB）

　（様式第3号）診療所開設届出書（開設許可後）の「8　地域で不足する外来医療機能を担う意向」について、地域で不足する外来医療機能を担う意向がない場合は、任意の様式で意向がない理由をご提出ください。
　なお、歯科診療所については、「8　地域で不足する外来医療機能を担う意向」の欄は記入不要です。

（2）　医師（歯科医師）が診療所を開設するとき（開設後10日以内）

• （様式第4号）診療所開設届出書 （Word 80.0KB）
• （様式第4号）診療所開設届出書 （PDF 208.8KB）

　（様式第4号）診療所開設届出書の「22　地域で不足する外来医療機能を担う意向」について、地域で不足する外来医療機能を担う意向がない場合は、任意の様式で意向がない理由をご提出ください。
　なお、歯科診療所については、「22　地域で不足する外来医療機能を担う意向」の欄は記入不要です。

変更

（1）　医師（歯科医師）でないもの（医療法人等）の開設する診療所が次に掲げる開設許可事項を変更するとき（事前）

• 開設の目的、維持の方法
• 従業者の定員
• 敷地の面積、平面図
• 建物の構造、用途、平面図
• 病床数、病床の種別ごとの病床数、各病室の病床数

• （様式第5号）診療所開設許可事項変更許可申請書 （Word 31.0KB）
• （様式第5号）診療所開設許可事項変更許可申請書 （PDF 60.7KB）

（2）　（1）以外の変更

（ア）医師（歯科医師）でないもの（医療法人等）の開設する診療所が、（1）以外の開設許可事項を変更するとき（変更後10日以内）

（イ）医師（歯科医師）の開設する診療所が、開設届出事項を変更するとき（変更後10日以内）

• （様式第6号）診療所開設許可（届出）事項変更届出書 （Word 31.0KB）
• （様式第6号）診療所開設許可（届出）事項変更届出書 （PDF 68.1KB）

休止・廃止・再開

診療所を休止・廃止・再開するとき（休止・廃止・再開後10日以内）

• （様式第7号）診療所休止（廃止・再開）届出書 （Word 30.5KB）
• （様式第7号）診療所休止（廃止・再開）届出書 （PDF 58.3KB）

管理者兼任

他の病院、診療所又は助産所を管理する者が、例外的に病院、診療所又は助産所の管理者になるとき（事前）

• （様式12号）診療所（助産所）管理者兼任許可申請書 （Word 37.0KB）
• （様式12号）診療所（助産所）管理者兼任許可申請書 （PDF 73.2KB）

診療用エックス線装置

（1）　診療用エックス線装置を備え付けるとき（備付後10日以内）

• （様式第13号）診療用エックス線装置備付届出書 （Word 69.5KB）
• （様式第13号）診療用エックス線装置備付届出書 （PDF 191.7KB）

（2）　診療用エックス線装置を廃止するとき（廃止後10日以内）

• （様式第28号）診療用エックス線装置廃止届出書 （Word 32.0KB）
• （様式第28号）診療用エックス線装置廃止届出書 （PDF 54.3KB）

医療機器等共同利用計画書

CT、MRI、PET、放射線治療、マンモグラフィーの医療機器等の購入を検討する際に、事前に計画書を策定し、備え付け後10日以内に2部ご提出ください。

(対象機器)　

• CT　マルチスライスCT（64列以上、16列以上64列未満、16列未満）、その他CT
• MRI　3テスラ以上、1.5テスラ以上3テスラ未満、1.5テスラ未満
• PET　PET、PETCT、PETMRI
• 放射線治療　ガンマナイフ、リニアック
• マンモグラフィー

• （様式第37号）医療機器等共同利用計画書 （Word 22.7KB）
• （様式第37号）医療機器等共同利用計画書 （PDF 192.4KB）

使用許可

病院、有床診療所及び入所施設を有する助産所の構造設備を変更するとき（事前）

• （様式第9号）病院（診療所、助産所）使用許可申請書 （Word 29.0KB）
• （様式第9号）病院（診療所、助産所）使用許可申請書 （PDF 52.0KB）

病院の各種手続きに関する様式

病院に関するその他の申請・届出様式については、栃木県のホームページからダウンロードできます。

• 栃木県ホームページ（外部リンク）

巡回診療（健康診断・予防接種）に関する様式（令和4年2月9日変更）

新型コロナウイルス感染症の感染拡大下における臨時的・特例的な取扱いとして、実施場所に関わらず、医療機関の所在地（開設地）の保健所に手続きをすることとなっております。

巡回診療（健康診断・予防接種）を行う場合は以下の概要書・実施計画書を市保健所までご提出ください。

• 【共通】（別記様式第1号）巡回診療に係る概要書 （Word 13.8KB）
• 【共通】（別記様式第1号）巡回診療に係る概要書 （PDF 63.0KB）
• 【巡回診療・健康診断】巡回診療実施計画（報告）書 （Word 35.0KB）
• 【巡回診療・健康診断】巡回診療実施計画（報告）書 （PDF 89.5KB）
• 【予防接種】予防接種実施計画（報告）書 （Word 36.0KB）
• 【予防接種】予防接種実施計画（報告）書 （PDF 92.4KB）

注意事項

書類の御提出の際には次の点に御注意ください

・資格者免許証や土地及び建物の賃貸借契約書等の写しを添付の際は、原本との照合又は開設者による原本証明（「原本と相違ない」旨の記載及び開設者印）が必要になります。

・申請書等提出する書類は図面も含め、黒または青色のボールペン等容易に消えない筆記用具で御記入願います。（図面については印刷物でも結構です）