各種申請書・届出書一覧（小児慢性特定疾病医療費　子ども支援課）

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ページID1010828　 更新日 令和6年3月8日

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子ども支援課

　小児関係は、下記のリンク先も参照してください。

小児慢性特定疾病医療費助成申請書（一式）

内容

  • 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書
  • 世帯調書
  • 医療意見書の研究利用についての同意書
  • 医療保険の所得区分についての同意書
  • 療養生活のおたずね
  • 医療意見書

　医師が記載する医療意見書は対象788疾病ごとにあり、下記ホームページから疾病ごとの医療意見書様式をダウンロードすることができます。

《医療意見書に加えて、該当者のみご提出いただく添付書類（医師が記載するもの）》

事前に下記◆該当する方のみご用意ください◆をご覧ください。

  • 成長ホルモン治療用意見書

　　　下記ホームページからダウンロードすることができます。

　　　（「新規」と「継続」で様式が異なりますのでご注意ください。）

  • 重症認定申請時添付書類
  • 人工呼吸器等装着者申請時添付書類

小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届（変更申請書）

受給者証の内容変更（氏名・保険証等）の書類

小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書

受給者証の再交付のための書類

小児慢性特定疾病医療費終了報告書

受給資格の終了を報告する書類

小児慢性特定疾病医療費請求書

受給期間内の自己負担分の請求書

小児慢性特定疾病児・日常生活用具申請書

小児慢性特定疾病児・日常生活用具の申請書

小児慢性特定疾病児・日常生活用具意見書

小児慢性特定疾病児・日常生活用具申請に必要な意見書

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このページに関するお問い合わせ

子ども部 子ども支援課 管理グループ
電話番号：028-632-2296　ファクス：028-638-8941
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。