令和5年度受診券発行・再発行申込フォーム(公的医療保険未加入者用) 印刷 内容の入力の際には半角カタカナや丸付き数字、ローマ数字などの機種依存文字を使用しないようにお願いします。 受診券を発行する方について教えてください。 ※1名ずつ入力してください。 氏名 必須 例)宇都宮 花子 氏名カナ 必須 例)ウツノミヤ ハナコ 住所 必須 郵便番号を入力すると、都道府県・住所1に県市町名が自動入力されます。 番地以降は、住所2に入力ください。 ※住民票上の住所を入力してください。 例)郵便番号 3210974 都道府県 栃木県 住所1 宇都宮市竹林町 住所2 972 郵便番号(半角数字) 都道府県 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県選択してください 住所1 住所2 送付先住所・宛名 ※送付先住所や宛名が上記住所や宛名と異なる場合は入力してください。 例)〒320-0818 栃木県宇都宮市旭1丁目1-5 健康 太郎 生年月日 必須 例)昭和50年1月1日 電話番号 必須 (半角英数字) ※日中、連絡がつく番号を入力してください。 例)0286261129 メールアドレス 必須 (メールアドレス書式) 確認用 発行を希望する受診券を選んでください。 【健康診査・がん検診受診券】 必須 健康診査受診券・がん検診受診券 健康診査受診券 のみ がん検診受診券 のみ そのほかの受診券のみ(下記へチェックを入れてください) 【そのほかの受診券】 そのほかの受診券を希望する場合は、チェックを入れてください。 節目健診の案内兼歯科健診受診券(満40・45・50・55・60・65歳の方) 歯科健診受診券(満30歳・35歳・70歳の方) 後期高齢者歯科健診受診券(今年度76・81・86歳になる方) 肝炎ウイルス検診無料券(過去に肝炎ウイルス検診を受けたことがなく、今年度40・45・50・55・60・65歳の方) 発行を希望する理由 必須 受診券の発行を希望する理由を、下記選択肢からお選びください。 受診券の紛失や汚損 健康診査を受診希望 転入 そのほか 今年度の受診歴について 今年度すでに受診している検診の項目がある場合には、受診月または受診日・検診の項目・受診場所を入力してください。 例)8月・特定健康診査と大腸がん検診・○○地区市民センター 12月・胃がん検診・△△病院 そのほか 受診券は、茶封筒に入れて郵送いたします。 受診券に関するお問い合わせはこちらに入力してください。 重要事項 入力した情報は当サービス内でのみ利用するものであり、他への転用・開示は一切行いません 。 上記の内容を確認しましたか。 必須 確認した 送信内容確認 リセット