令和5年度受診券発行・再発行申込フォーム(公的医療保険未加入者用)

内容の入力の際には半角カタカナや丸付き数字、ローマ数字などの機種依存文字を使用しないようにお願いします。
機種依存文字の例:丸数字、ローマ数字、省略文字、単位、人名でよく使われる字、マーク

受診券を発行する方について教えてください。

※1名ずつ入力してください。

例)宇都宮 花子
例)ウツノミヤ ハナコ
住所 必須
郵便番号を入力すると、都道府県・住所1に県市町名が自動入力されます。
番地以降は、住所2に入力ください。
※住民票上の住所を入力してください。

例)郵便番号 3210974
  都道府県 栃木県
  住所1  宇都宮市竹林町
  住所2  972








※送付先住所や宛名が上記住所や宛名と異なる場合は入力してください。
例)〒320-0818 栃木県宇都宮市旭1丁目1-5 健康 太郎
例)昭和50年1月1日
※日中、連絡がつく番号を入力してください。
例)0286261129


発行を希望する受診券を選んでください。

【健康診査・がん検診受診券】 必須




【そのほかの受診券】
そのほかの受診券を希望する場合は、チェックを入れてください。




発行を希望する理由 必須
受診券の発行を希望する理由を、下記選択肢からお選びください。




今年度すでに受診している検診の項目がある場合には、受診月または受診日・検診の項目・受診場所を入力してください。
例)8月・特定健康診査と大腸がん検診・○○地区市民センター
  12月・胃がん検診・△△病院

受診券は、茶封筒に入れて郵送いたします。
受診券に関するお問い合わせはこちらに入力してください。

重要事項

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