特定保健指導（健診結果相談会）利用者アンケート

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特定保健指導（健診結果相談会）利用者の方へのアンケートフォームです。 「特定保健指導の対象者ではない方」や「特定保健指導の利用が終了した方」はこちらから内容を送信されても回答できません。

内容の入力の際には半角カタカナや丸付き数字、ローマ数字などの機種依存文字を使用しないようにお願いします。
機種依存文字の例：丸数字、ローマ数字、省略文字、単位、人名でよく使われる字、マーク



体重・腹囲を測定した日付を入れてください。
食前の体重を計測してください。
おへその位置で計測してください。
収縮期血圧・拡張期血圧両方記載してください。
（入力例）120・70
栄養・食事についての生活習慣は改善しましたか。 必須
保健指導を受けてから現在までの状況でお答えください。



栄養・食事についての行動計画はどの程度達成できましたか。 必須





定期的に取り組むことができた項目にチェックを入れてください。(複数回答可）












（例）鯖缶を取り入れるように言われたので、週３回は食べている。
運動についての生活習慣は改善しましたか。 必須
保健指導を受けてから現在までの状況でお答えください。



運動についての行動計画はどの程度達成できましたか。 必須





定期的に取り組むことができた項目にチェックを入れてください。(複数回答可）







（例）週２～３回の買い物のとき、マンションのエレベーターを使わずに階段で昇り降りをするようにした。
身体の自己管理のために定期的に取り組むことができた項目にチェックを入れてください。(複数回答可）




（例）歩数を毎日記録した。
現在の喫煙状況を教えてください。 必須