給水装置・排水設備工事関係様式集

給水装置工事申込書兼承認願

給水装置工事をするときに必要な申請に使用する書類です。
厚さ0.1ミリメートル以上のA3白色上質紙での提出をお願いいたします。
また、従来の用紙を使用することもできます。
（厚さ0.1ミリメートル以上とは、坪量1平方メートル当たり80グラム以上、四六判換算68.8キログラム以上に当たります。）

• 給水装置工事申込書兼承認願 （Word 82.4KB）
• 給水装置工事申込書兼承認願と記入例 （PDF 592.1KB）
• 承認願添付書類一覧表 （PDF 51.5KB）

排水設備等計画確認申請書など

排水設備等計画確認申請書

排水設備工事をするときに必要な申請に使用する書類です。
排水設備等計画確認申請書はA3で作成し、二つ折り（A4）での申請となります。

• 排水設備等計画確認申請書と記入例 （PDF 147.0KB）
• 排水設備等計画確認申請書と記入例 （Excel 225.0KB）

融資あっせん算出調書

融資あっせん制度を利用する際に必要な申請に使用する書類です。

• 融資あっせん算出調書と記入例 （PDF 92.4KB）
• 融資あっせん算出調書と記入例 （Excel 171.5KB）

工事関係様式

工事予定表

給水装置・排水設備工事を行う前日の午後3時までにファクスで提出していただく書類です。

• 工事予定表 （Word 52.5KB）
• 工事予定表 （PDF 92.4KB）

大口径分水工事

口径40ミリメートル以上の分水工事を行うときに、工事の5日前までに上下水道局担当者と協議を行うのに使用する書類です。

• 大口径分水工事作業計画書 （Word 13.0KB）
• 大口径分水工事作業計画書 （PDF 57.8KB）

夜間工事

夜間工事を行うときに、工事の10日前までに上下水道局担当者と協議を行うのに使用する書類です。

• 夜間工事作業計画書 （Word 13.0KB）
• 夜間工事作業計画書 （PDF 49.7KB）
• 夜間作業実施届出書 （Word 21.5KB）
• 夜間作業実施届出書 （PDF 59.2KB）

断水を伴う工事

断水を伴う工事を行うときに、周辺の皆様にお知らせするのに使用する書類です。

• 断水のお知らせ （Word 43.5KB）
• 断水のお知らせ （PDF 99.3KB）

完工時提出書類

完工届時に提出する書類です。

• 完工時提出書類一覧 （PDF 126.4KB）
• 完工届出書 （Word 31.5KB）
• 完工届出書 （PDF 50.0KB）
• 完工届出書（記入例） （Word 33.5KB）
• 完工届出書（記入例） （PDF 79.2KB）
• 自記録水圧測定報告書 （Word 31.5KB）
• 自記録水圧測定報告書 （PDF 39.3KB）

道路占用関係様式

国道

一般国道4号、新4号を占用するときに使用する書類です。

• 国道必要書類一覧表 （PDF 69.4KB）
• 国道占用許可申請書 （Word 26.5KB）
• 国道占用許可申請書 （PDF 50.0KB）

県道

栃木県が管理する道路（一般国道（4号、新4号以外のもの）、主要地方道、一般県道）を占用するときに使用する書類です。

• 県道必要書類一覧表 （PDF 41.1KB）
• 県道占用許可申請書 （Word 35.0KB）
• 県道占用許可申請書 （PDF 67.7KB）
• 県道占用許可に関する工事の着手届 （Word 13.0KB）
• 県道占用許可に関する工事の着手届 （PDF 48.0KB）
• 県道占用許可に関する工事の完了届 （Word 15.5KB）
• 県道占用許可に関する工事の完了届 （PDF 45.7KB）
• 道路交通規制について（報告） （Excel 42.0KB）
• 道路交通規制について（報告） （PDF 96.8KB）

市道

宇都宮市認定道路及び法定外公共物を占用するときに使用する書類です。

• 市道必要書類一覧表 （PDF 53.0KB）
• 市道占用許可申請書 （Word 101.0KB）
• 市道占用許可申請書 （PDF 106.4KB）
• 法定外公共物占用許可申請書 （Word 51.0KB）
• 法定外公共物占用許可申請書 （PDF 102.6KB）
• 市道占用工事事前調整表 （Word 36.5KB）
• 市道占用工事事前調整表 （PDF 78.8KB）
• 現地写真 （Word 24.0KB）
• 現地写真 （PDF 26.8KB）
• 道路占用に伴う協議書（認定道路） （Word 26.5KB）
• 道路占用に伴う協議書（認定道路） （PDF 51.6KB）
• 道路占用に伴う協議書（法定外公共物） （Word 37.5KB）
• 道路占用に伴う協議書（法定外公共物） （PDF 52.2KB）
• 工事完了報告書（認定道路） （Word 36.5KB）
• 工事完了報告書（認定道路） （PDF 75.4KB）
• 法定外公共物工事完了・現状回復届 （Word 37.0KB）
• 法定外公共物工事完了・現状回復届 （PDF 77.1KB）

道路使用許可申請

道路の掘削を伴う工事を行うときに、管轄の警察署に提出する書類です。

• 道路使用許可申請書 （Word 25.0KB）
• 道路使用許可申請書 （PDF 59.6KB）

給水本管関係様式

給水管取り出しに伴う念書

止水栓取り出しを伴う給水本管工事をするときに使用する書類です。

• 給水管取り出しに伴う念書 （Word 13.0KB）
• 給水管取り出しに伴う念書 （PDF 63.4KB）

譲渡関係様式

給水本管を上下水道局に譲渡するときに使用する書類です。

• 寄附申込書 （Word 31.0KB）
• 寄附申込書 （PDF 50.0KB）
• 上水道施設譲渡申請書 （Word 13.5KB）
• 上水道施設譲渡申請書 （PDF 51.4KB）
• 当該財産の設備費用内訳書 （Word 32.0KB）
• 当該財産の設備費用内訳書 （PDF 33.9KB）
• 土地使用承諾書（自己所有地） （Word 18.5KB）
• 土地使用承諾書（自己所有地） （PDF 65.9KB）
• 土地使用承諾書（他者所有地） （Word 18.5KB）
• 土地使用承諾書（他者所有地） （PDF 66.4KB）
• 土地使用承諾書（譲渡見込みの新設） （Word 18.5KB）
• 土地使用承諾書（譲渡見込みの新設） （PDF 66.3KB）

3階建て直結給水関係様式

3階建て直結給水協議様式

3階建て直結給水の事前協議を行うときに使用する書類です。

• 3階建て直結給水協議書 （Word 36.5KB）
• 3階建て直結給水協議書 （PDF 54.7KB）
• 3階建て直結給水計算書 （Word 137.5KB）
• 3階建て直結給水計算書 （PDF 84.7KB）
• 自記録水圧測定報告書 （Word 18.5KB）
• 自記録水圧測定報告書 （PDF 39.1KB）

3階建て直結給水に伴う維持管理誓約書

3階建て直結給水の申請を行うときに使用する書類です。

• 3階建て直結給水に伴う維持管理誓約書 （Word 36.5KB）
• 3階建て直結給水に伴う維持管理誓約書 （PDF 85.6KB）

直結増圧給水関係様式

直結増圧給水協議書

直結増圧給水の事前協議を行うときに使用する書類です。

• 直結増圧給水協議書 （Word 37.0KB）
• 直結増圧給水協議書 （PDF 54.9KB）

直結増圧給水設備申請添付書類

直結増圧式給水の給水装置工事申請に添付する書類です。

• 直結増圧式給水設備に関する誓約書 （Word 27.5KB）
• 直結増圧式給水設備に関する誓約書 （PDF 78.3KB）

直結増圧式給水設備申請に添付したり、定期点検業者を変更するときに使用する書類です。

• 直結増圧式給水設備定期点検業者選任（変更）届 （Word 33.0KB）
• 直結増圧式給水設備定期点検業者選任（変更）届 （PDF 43.5KB）

小規模貯水槽水道関係様式

小規模貯水槽水道設置届

小規模貯水槽水道を設置するときに提出していただく書類です。

• 小規模貯水槽水道設置届 （Word 41.0KB）
• 小規模貯水槽水道設置届 （PDF 58.4KB）

小規模貯水槽水道（変更・廃止）届

小規模貯水槽水道の変更や廃止をするときに提出していただく書類です。

• 小規模貯水槽水道（変更・廃止）届 （Word 35.0KB）
• 小規模貯水槽水道（変更・廃止）届 （PDF 53.0KB）

受水槽完工届写真帳

受水槽を設置する給水装置工事の完了申請に添付する書類です。

• 受水槽完了写真 （Word 46.5KB）
• 受水槽完了写真 （PDF 31.1KB）

その他の様式

自家用・受水槽設備切替認定申請関係様式

井戸水を使用していた設備や受水槽を使用していた設備を直結給水に切り替えるときに、給水装置工事申請に添付する書類です。

• 自家用・受水槽給水設備切替認定申請書 （Word 27.0KB）
• 自家用・受水槽給水設備切替認定申請書 （PDF 74.4KB）
• 自家用・受水槽給水設備調査表 （Word 43.0KB）
• 自家用・受水槽給水設備調査表 （PDF 87.2KB）
• 自家用・受水槽給水設備調査写真帳（その1） （Word 44.5KB）
• 自家用・受水槽給水設備調査写真帳（その2） （Word 37.0KB）
• 自家用・受水槽給水設備調査写真帳（その1） （PDF 30.9KB）
• 自家用・受水槽給水設備調査写真帳（その2） （PDF 42.0KB）

集合住宅等の各戸検針及び水道料金等の各戸徴収に関する契約書

集合住宅等の各戸検針及び水道料金等の各戸徴収にするときに必要な契約書です。給水装置工事申請後、担当者と打ち合わせの上、提出してください。

• 集合住宅等の各戸検針及び水道料金等の各戸徴収に関する契約書 （Word 45.0KB）
• 集合住宅等の各戸検針及び水道料金等の各戸徴収に関する契約書 （PDF 337.1KB）

水道直結式スプリンクラー設備に関する誓約書

水道直結式スプリンクラー設備を設置するときに、給水装置工事申請に添付する書類です。

• 水道直結式スプリンクラー設備に関する誓約書 （Word 25.5KB）
• 水道直結式スプリンクラー設備に関する誓約書 （PDF 67.1KB）

活水・浄水器維持管理誓約書

活水・浄水器を設置するときに、給水装置工事申請に添付する書類です。

• 活水・浄水器維持管理誓約書 （Word 25.0KB）
• 活水・浄水器維持管理誓約書 （PDF 53.9KB）

フラッシュバルブ等設備に関する誓約書

フラッシュバルブ等設備を設置するときに、給水装置工事申請に添付する書類です。

• フラッシュバルブ等設備に関する誓約書 （Word 34.0KB）
• フラッシュバルブ等設備に関する誓約書 （PDF 104.8KB）

水道加入金納入額証明願

水道加入金の領収書を紛失してしまったときなどに使用する書類です。

• 水道加入金納入額証明願 （Word 16.0KB）
• 水道加入金納入額証明願 （PDF 27.7KB）
• 水道加入金納入額証明願（記入例） （Word 29.7KB）
• 水道加入金納入額証明願（記入例） （PDF 34.3KB）

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