居宅サービス計画作成依頼（変更）届

介護保険の認定申請をされた方が、自宅において介護サービスを利用する場合は、サービス利用計画を作成する必要があります。その際に介護支援専門員(ケアマネジャー)に介護保険のサービス利用計画の作成を依頼(変更)する場合に提出する届出です。なお、居宅サービス計画の作成を依頼しても、自己負担はありません。

必要なもの

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
• 被保険者証（または資格者証）

下記の申請書・届出書のページからダウンロードできます。

• 各種申請書・届出書一覧（介護保険）

受付

市役所2階　高齢福祉課、市役所1階　保健と福祉の総合相談窓口、各地区市民センター、各出張所