居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請

　入浴や排泄に用いる福祉用具【腰掛便座、特殊尿器、入浴補助用具、簡易浴槽、移動用リフトのつり具部分、排泄予測支援機器（令和4年4月1日より追加）】を購入し、一旦全額負担した場合に、後から費用を請求するときの申請です。対象は要支援・要介護の認定を受けている人です。4月から翌年3月までの1年間で10万円を限度として、その9割・8割または7割（介護保険負担割合証に基づく）を支給します。

（注意）栃木県が指定する福祉用具販売業者から購入した福祉用具のみ保険給付の対象となり、その他の販売業者から購入した場合は保険給付の対象外となります。

必要なもの

• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書
• 領収証（利用者名が記載されているもの）
• 福祉用具のパンフレット等（パンフレットがないときは取扱説明書等）

排泄予測支援機器を購入する場合、1と2の書類が追加で必要となります。

　1．医学的な所見がわかる書類（下記のいずれか1つ）

　　・介護認定審査会における主治医の意見書

　　・サービス担当者会議等における医師の所見

　　・介護支援相談員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見

　　・個別に取得した医師の診断書

　2．排泄予測支援機器　確認調書

（注意1）申請書は購入日の属する月毎に提出してください。
（注意2）介護保険施設や病院などに入所・入院されている方は利用できません。
（注意3）販売業者によっては当初から1割・2割または3割（介護保険負担割合証に基づく）負担で利用できます（受領委任払い方式）。詳しくは購入前に介護支援専門員（ケアマネジャー）または市役所高齢福祉課にお問い合わせください。

下記の申請書・届出書のページからダウンロードできます。

• 各種申請書・届出書一覧（介護保険）

受付

市役所2階　高齢福祉課、市役所1階　保健と福祉の総合相談窓口