介護保険利用者負担額減額・免除申請書

介護保険利用者負担額減免制度（特別な事情による利用者負担の減免）について

災害や失業などで収入が一時的に著しく減少し、利用者負担の支払いが困難な場合、介護保険負担割合証に基づく利用者負担額（1割、2割または3割）を2分の1以上減免するものです。

対象となる場合

要介護・要支援被保険者が属する世帯の前年の合計所得金額が、1,000万円以下で次のいずれかに該当する者

• 要介護・要支援被保険者の属する世帯の生計主として維持する者が、死亡または心身に重大な障害を受けたり、長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したとき
• 要介護・要支援被保険者の属する世帯の生計主として維持する者の収入が、事業または業務の休廃止、事業における著しい損失、失業などにより著しく減少したとき
• 要介護・要支援被保険者の属する世帯の生計主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害などにより農作物の不作、不漁その他これらに類する理由により著しく減少したとき
• 要介護・要支援被保険者またはその属する世帯の生計を主として維持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財またはその他の財産について著しい損害を受けたとき

必要なもの

介護保険利用者負担額減額・減免申請書

減額・減免を証明する書類

添付書類については、高齢福祉課まで問い合わせください。

下記の申請書・届出書のページからダウンロードできます。

• 各種申請書・届出書一覧（介護保険）

問い合わせ、受付場所

市役所2階 高齢福祉課、市役所1階 保健と福祉の総合相談窓口、各地区市民センター（平石・富屋・姿川・河内のみ）