新型コロナウイルスワクチン個別接種促進協力金について（9月5日時点）

新型コロナウイルスワクチン個別接種促進協力金を支給します

　新型コロナウイルスワクチンの効果的・効率的な接種を進めるため、個別接種を一定数行っていただいた「診療所」に対し、「新型コロナウイルスワクチン個別接種促進協力金」を支給します。

支給対象

市内に所在する診療所
（注意）令和5年度より「病院」における支給要件が廃止となりました。「診療所」に該当する医療機関のみ支給対象となります。

支給対象期間（個別接種を行った期間）

【第12期】令和5年5月1日（月曜日）～7月2日（日曜日）
【第13期】令和5年7月3日（月曜日）～9月3日（日曜日）
【第14期】令和5年9月4日（月曜日）～11月5日（日曜日）
【第15期】令和5年11月6日（月曜日）～12月31日（日曜日）

（注意）第13期の支給対象期間が延長になりました。
（注意）第14期・第15期を追加しました。
（注意）第15期以降は詳細が決まり次第、お知らせする予定です。

支給要件および支給額

支給要件	支給額
週100回以上の個別接種を支給対象期間内に4週間以上行った場合 （注意）ただし週100回以上の個別接種を行ったそれぞれの1週間において、少なくとも1日は「時間外、夜間または休日に接種体制を用意」していること	週100回以上の接種をした週における接種回数に対して、回数あたり2,000円

（注意）月曜日から日曜日までを1週間として算定します。

 

時間外、夜間または休日にかかる接種体制を用意することについて

時間外、夜間、休日の定義は以下のとおりです。

定義
時間外		医療機関の標榜する診療時間以外の時間
夜間	18時以降（医療機関の診療時間に関わらない）
休日	土曜日、日曜日および国民の祝日に関する法律第3条に規定する休日。 なお、1月2日及び3日並びに12月29日、30日、31日は休日として扱う。

（注意）ただし、時間外、夜間について、当初に予定していた接種時間がずれ込み、偶発的に時間外、夜間の時間帯に接種することとなった場合は支給対象となりません。予約受付などの段階において受付してるなど、当初から接種可能な体制をとっていただく必要があります。

申請受付期間

【第12期】令和5年7月3日（月曜日）～7月31日（月曜日）まで
【第13期】令和5年9月4日（月曜日）～9月30日（土曜日）まで
【第14期】令和5年11月6日（月曜日）～11月30日（木曜日）まで
【第15期】令和6年1月4日（木曜日）～1月31日（水曜日）まで

（注意）第13期の申請受付期間が延長になりました。
（注意）第14期・第15期を追加しました。

申請書類

下記書類を郵送またはメールで保健所へ送付してください。
申請書類については、下記よりダウンロードしてご利用ください。ダウンロードが難しい場合は、コロナワクチン対策室（028-626-1136）までご連絡下さい。

申請書類
1	請求書（様式1）	個別接種促進協力金に係る請求書
2	実績報告書 （様式2）	新型コロナウイルスワクチン接種の実績報告書（押印が必要です。） （注意）メール申請の場合は押印した書類をPDFで送信してください。
3	振込先の通帳の写し	「金融機関名」、「支店名」、「預金種別」、「口座番号」、「口座名義人（フリガナ）」がわかるもの （注意）申請者本人の口座に限ります。法人の場合は、当該法人の口座に限ります。 （注意）通帳の表紙裏側（見開きのページ）をコピーして添付してください。（インターネットバンキングの場合、上記の情報が分かるサイトのページ） （注意）口座に変更がない場合も、申請受付期間ごとに提出してください。
4	国保連請求用請求総括書及び市区町村別請求書の写し	支給対象期間分の国保連請求総括書及び市区町村別請求書の写しを提出してください。 （注意）　第13期より申請書類として追加しました。
5	「時間外、夜間、または休日に接種体制を用意」したことを証明する書類	【時間（診療所の標榜する診療時間）外に接種体制を用意した場合（休診日は除く）】 ・請求書（様式1）の所定欄に診療時間（月曜～日曜）を記入してください。 （注意）とちぎ医療情報ネット（https://www.qq.pref.tochigi.lg.jp/）に掲載してる診療時間と合っているか確認してください。 ・時間外の接種予約を受け入れていることが分かる資料（PDFデータでも可）を提出してください。 （注意）市や診療所の予約サイト等を印刷したもの、診療所内での掲示物（掲示物の写真）や配布された案内、予約受付表（窓口や電話で受け付けた予約状況をまとめたもの）の写しなどで、「時間外の接種予約可能な時間が明記された資料」 （注意）被接種者の個人情報部分がある場合、黒塗り等してください。 【夜間（18時以降）に接種体制を用意した場合】 ・夜間の接種予約を受け入れていることが分かる資料（PDFデータでも可）を提出してください。 （注意）市や診療所の予約サイト等を印刷したもの、診療所内での掲示物（掲示物の写真）や配布された案内、予約受付表（窓口や電話で受け付けた予約状況をまとめたもの）の写しなどで、「夜間の接種予約可能な時間が明記された資料」 （注意）被接種者の個人情報がある場合、黒塗りしてください。   【休日（土日祝日）または休診日に接種体制を用意した場合】 ・休日（土日祝日）または休診日に接種実績がある場合は、書類の提出は不要です。VRSに接種の実績を登録してください。接種実績はないが、接種体制を用意した場合は、予約状況を受け入れていることが分かる資料（PDFデータでも可）を提出してください。   【時間外、夜間または休日に集団接種会場等へ医療従事者派遣を行った場合】 ・自治体の集団接種会場等への医療従事者派遣を行った場合は、時間外、夜間または休日に診療所で接種体制を用意したとみなします。「週100回以上の接種を行った週のうち少なくとも1日」において、時間外、夜間または休日に医療従事者の派遣を行ったことがわかる書類を提出してください。 （注意）市等との契約書等で「派遣を行った日時が明記された資料」 （注意）診療所が介在しない医療従事者個人での集団接種等への参加については、対象になりません。
6	申請連絡票	診療所名、申請担当者名、電話番号等を記入してください。また、申請に関する要件を確認し、各項目にチェックをしてください。

• 第12期_申請書・実績報告書（Excel入力用） （Excel 30.3KB）
• 第12期_申請書（手書き用） （PDF 536.4KB）
• 第12期_実績報告書（手書き用） （PDF 474.7KB）
• 第13期_申請書・実績報告書（Excel入力用） （Excel 30.3KB）
• 第13期_申請書（手書き用） （PDF 347.8KB）
• 第13期_実績報告書（手書き用） （PDF 289.9KB）
• 申請連絡票 （Word 17.6KB）
• 申請連絡票 （PDF 78.3KB）

申請方法

1.　メールで申請する場合
申請書類を添付の上、下記メールアドレスまでお送りください。
Eメール：u-wakutin-sessyu@city.utsunomiya.tochigi.jp
（注意）添付ファイルはPDF形式に変換して送付してください。

2.　郵送で申請する場合
下記の宛先までお送りください。なお、該当する申請受付期間の最終日までの消印があるものが有効です。
（宛先）
〒321-0974　宇都宮市竹林町972番地
宇都宮市保健所　新型コロナワクチン対策室
（注意）簡易書留など追跡ができる方法で郵送してください。

申請要領、リーフレット

• 宇都宮市新型コロナウイルスワクチン個別接種促進協力金申請要領 （PDF 299.3KB）
• リーフレット（詳細版） （PDF 570.9KB）
• リーフレット（改訂版） （PDF 775.1KB）