介護予防支援委託に関する届出様式
定める様式
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（様式第12号）指定介護予防支援委託届出書 （Word 40.0KB）
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（様式第12号）指定介護予防支援委託届出書 （PDF 50.0KB）
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（様式第13号）指定介護予防支援委託変更届出書 （Word 39.5KB）
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（様式第13号）指定介護予防支援委託変更届出書 （PDF 50.7KB）
記載例
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記載例（様式第12号）指定介護予防支援委託届出書 （Word 42.5KB）
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記載例（様式第12号）指定介護予防支援委託届出書 （PDF 61.1KB）
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記載例（様式第13号）指定介護予防支援委託変更届出書 （Word 43.0KB）
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記載例（様式第13号）指定介護予防支援委託変更届出書 （PDF 56.0KB）
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このページに関するお問い合わせ
保健福祉部 保健福祉総務課 介護事業者指導グループ
電話番号：028-632-2931 ファクス：028-639-8825
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