介護予防・日常生活支援総合事業(訪問・通所型サービスA)の指定の手続き
申請
- 申請書類は、サービスの種類ごとに異なります。
- 下記の新規申請提出書類一覧を確認し、必要な申請書類を準備してください。
(申請書類)
- 新規申請提出書類一覧(訪問型サービスA) (Excel 29.3KB)
- 新規申請提出書類一覧(通所型サービスA) (Excel 29.9KB)
- (様式第1号)指定申請書(相当・A型共通) (Word 48.5KB)
- 付表26-3(訪問型サービスA) (Excel 19.0KB)
- 付表26-4(通所型サービスA) (Excel 15.7KB)
- (参考様式1)勤務形態一覧表(訪問・通所) (Excel 31.5KB)
- (参考様式2)経歴書(訪問) (Word 174.5KB)
- (参考様式3)平面図(訪問・通所) (Excel 25.5KB)
- (参考様式5)設備・備品等一覧(通所) (Word 30.5KB)
- (参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(訪問・通所) (Word 32.5KB)
- (参考様式9-1)誓約書(訪問・通所) (Word 38.0KB)
- (参考様式13)管理者の兼務に支障がない旨の申告書(訪問) (Word 38.0KB)
(申請書類PDF版)
- 新規申請提出書類一覧(訪問型サービスA) (PDF 77.4KB)
- 新規申請提出書類一覧(通所型サービスA) (PDF 85.5KB)
- (様式第1号)指定申請書(相当・A型共通) (PDF 65.4KB)
- 付表26-3(訪問型サービスA) (PDF 84.8KB)
- 付表26-4(通所型サービスA) (PDF 90.4KB)
- (参考様式1)勤務形態一覧表(訪問・通所) (PDF 72.3KB)
- (参考様式2)経歴書(訪問) (PDF 94.3KB)
- (参考様式3)平面図(訪問・通所) (PDF 45.4KB)
- (参考様式5)設備・備品等一覧(通所) (PDF 77.8KB)
- (参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(訪問・通所) (PDF 64.7KB)
- (参考様式9-1)誓約書(訪問・通所) (PDF 117.3KB)
- (参考様式13)管理者の兼務に支障がない旨の申告書(訪問) (PDF 96.3KB)
申請事項の変更
下記の事項に変更があったときは、変更内容が分かる書類を添えて、変更があった日から10日以内に届出をしてください。
・ 事業所の名称
・ 事業所の所在地・電話番号・ファクス・メールアドレス
・ 主たる事務所の名称・所在地・電話番号・ファクス・メールアドレス
・ 代表者(開設者)の氏名、生年月日及び住所
・ 定款等の登記事項(当該事業に関するものに限る。)
・ 事業所の建物の構造、専用区画等
・ 利用者の推定数
・ 事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所
・ サービス提供責任者の氏名及び住所
・ 運営規程
- 申請書等の作成にあっては、実施要綱をよくご確認のうえ、作成してください。
定款等の記載例
定款等の事業目的等の項目に、次の記載例を参考に総合事業を行う旨を位置付けてください。
(記載例)
- 介護保険法に基づく第1号訪問事業(訪問事業のみを実施する場合)
- 介護保険法に基づく第1号通所事業(通所事業のみを実施する場合)
- 介護保険法に基づく介護予防・日常生活支援総合事業(訪問、通所事業の両方を実施する場合)
受付及び提出期限
- 申請書類は、申請者と面談をしながら内容を確認しますので、代理者ではなく管理者予定者など、直接事業運営される方が申請書類を持参してください。
- 指定の受付期限は、指定の前月15日までとなります。(4月1日に指定を受けたい場合は、3月15日までにすべての申請書類を提出してください。)
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このページに関するお問い合わせ
保健福祉部 保健福祉総務課 介護事業者指導グループ
電話番号:028-632-2931 ファクス:028-639-8825
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。