介護予防・日常生活支援総合事業(予防給付相当サービス)の指定の手続き【事業所所在地が宇都宮市外の事業者の方】
申請
指定申請手続きが必要
要支援者や事業対象者に、総合事業の第1号訪問事業及び第1号通所事業に係る生活支援サービスを提供するためには、事前に市への指定申請手続きが必要になりますので、次のとおり御案内します。
1 提出書類
指定申請関係様式
- 申請書類は、サービスの種類ごとに異なります。
- 下記の新規申請提出書類一覧を確認し、必要な申請書類を準備してください。
(様式は以下からダウンロードしてください。)
- 新規申請提出書類一覧(訪問型サービス相当) (Excel 30.7KB)
- 新規申請提出書類一覧(通所型サービス相当) (Excel 31.2KB)
- (様式第1号)指定申請書(相当・A型共通) (Word 48.5KB)
- 付表26-1(訪問型サービス相当) (Excel 19.1KB)
- 付表26-2(通所型サービス相当) (Excel 15.6KB)
- (参考様式1)勤務形態一覧表(訪問・通所) (Excel 31.5KB)
- (参考様式2)経歴書(訪問) (Word 174.5KB)
- (参考様式3)平面図(訪問・通所) (Excel 25.5KB)
- (参考様式5)設備・備品等一覧(通所) (Word 30.5KB)
- (参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(訪問・通所) (Word 32.5KB)
- (参考様式9-1)誓約書(訪問・通所) (Word 38.0KB)
- (参考様式13)管理者の兼務に支障がない旨の申告書(訪問) (Word 38.0KB)
- 別紙2-3 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel 23.9KB)
- 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (Excel 43.0KB)
(申請書類PDF版)
- 新規申請提出書類一覧(訪問型サービス相当) (PDF 81.9KB)
- 新規申請提出書類一覧(通所型サービス相当) (PDF 87.5KB)
- (様式第1号)指定申請書(相当・A型共通) (PDF 65.4KB)
- 付表26-1(訪問型サービス相当) (PDF 86.9KB)
- 付表26-2(通所型サービス相当) (PDF 91.0KB)
- (参考様式1)勤務形態一覧表(訪問・通所) (PDF 72.3KB)
- (参考様式2)経歴書(訪問) (PDF 94.3KB)
- (参考様式3)平面図(訪問・通所) (PDF 45.4KB)
- (参考様式5)設備・備品等一覧(通所) (PDF 77.8KB)
- (参考様式6)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(訪問・通所) (PDF 64.7KB)
- (参考様式9-1)誓約書(訪問・通所) (PDF 117.3KB)
- (参考様式13)管理者の兼務に支障がない旨の申告書(訪問) (PDF 96.3KB)
- 別紙2-3 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (PDF 52.1KB)
- 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (PDF 142.1KB)
2 提出方法及び受付期限
- 直接、宇都宮市保健福祉総務課窓口に御提出いただくか、郵送にて御提出ください。
- 指定の受付期限は、指定の前月15日までとなります。(4月1日に指定を受けたい場合は、3月15日までにすべての申請書類を提出してください。)
法人の定款等
定款等の事業目的等の項目に、次の記載例を参考に総合事業を行う旨を位置付けてください。
(記載例)
- 介護保険法に基づく第1号訪問事業(訪問事業のみを実施する場合)
- 介護保険法に基づく第1号通所事業(通所事業のみを実施する場合)
- 介護保険法に基づく介護予防・日常生活支援総合事業(訪問、通所事業の両方を実施する場合)
(注意)社会福祉法人の定款については、事業名に第二種社会福祉事業の「老人居宅介護等事業」、「老人デイサービスセンター」の記載がある場合は変更の必要はありません。
利用料金等について
「厚生労働大臣の告示の額」等に加え、「宇都宮市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱による額」と追記してください。
(注意)自己負担の割合を1割に限定した記載としている事業所は、「自己負担割合証に記載のあるとおり」等と修正してください。
「介護予防・日常生活支援総合事業」関係要綱
- 申請書等の作成にあっては、実施要綱をよくご確認のうえ、作成してください。
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このページに関するお問い合わせ
保健福祉部 保健福祉総務課 介護事業者指導グループ
電話番号:028-632-2931 ファクス:028-639-8825
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。