介護保険事業者の申請・届出書類様式集
定める様式
指定(許可)申請に係る様式
- (様式第1号)指定申請書 (Excel 32.6KB)
- (様式第1号)指定申請書 (PDF 126.1KB)
- (様式第7号)指定申請書(地域密着型サービス事業者) (Excel 31.3KB)
- (様式第7号)指定申請書(地域密着型サービス事業者) (PDF 124.9KB)
- (様式第1号第2条関係)宇都宮市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書 (Word 19.4KB)
- (様式第1号第2条関係)宇都宮市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定申請書 (PDF 64.6KB)
- 参考
- 新規申請提出書類一覧 (Excel 112.7KB)
- 新規申請提出書類一覧 (PDF 303.2KB)
- 新規申請提出書類一覧(地域密着型サービス事業者) (Excel 68.8KB)
- 新規申請提出書類一覧(地域密着型サービス事業者) (PDF 252.8KB)
- 新規申請提出書類一覧(共生型サービス) (Excel 38.9KB)
- 新規申請提出書類一覧(共生型サービス) (PDF 153.4KB)
指定(許可)更新申請に係る様式
- 参考
- 指定(許可)更新申請に係る提出書類一覧 (Excel 46.5KB)
- 指定(許可)更新申請に係る提出書類一覧 (PDF 150.8KB)
- 様式第2号(第7条関係)宇都宮市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定更新申請書 (Word 49.0KB)
- 様式第2号(第7条関係)宇都宮市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定更新申請書 (PDF 86.3KB)
変更等(変更、休止、廃止、辞退、再開等)に係る様式
- 厚生労働省令(介護保険施行規則に掲げる事項)に変更があったとき
変更届出における提出書類一覧
変更届出提出の際、添付すべき書類等についてはこちらをご覧ください。
- 事業を再開するとき
- 事業の廃止・休止・指定辞退(介護老人福祉施設、介護療養型医療施設)のとき
- 医療機関(病院、診療所、薬局、老健等)がみなし指定を辞退するとき
- 介護老人保健施設・介護医療院事前承認申請書関係
- (様式第8号)老人保健施設及び介護医療院開設許可事項変更許可申請書 (Excel 21.6KB)
- (様式第8号)老人保健施設及び介護医療院開設許可事項変更許可申請書 (PDF 79.6KB)
- (様式第9号)介護保険施設及び介護医療院管理者承認申請書 (Excel 21.5KB)
- (様式第9号)介護保険施設及び介護医療院管理者承認申請書 (PDF 77.4KB)
- (様式第10号)老人保健施設及び介護医療院広告許可申請書 (Word 33.0KB)
- (様式第10号)老人保健施設及び介護医療院広告許可申請書 (PDF 53.2KB)
- 介護療養型医療施設の入所定員を増加しようとするとき
各サービス種類の付表
参考様式
- (参考様式1)勤務形態一覧表 (Excel 30.5KB)
- (参考様式1)勤務形態一覧表 (PDF 56.0KB)
- (参考様式1)勤務形態一覧表(記載例) (PDF 139.2KB)
- (参考様式1-1)勤務形態一覧表(グループホーム) (Excel 74.0KB)
- (参考様式1-1)勤務形態一覧表(グループホーム) (PDF 56.8KB)
- (参考様式2)経歴書 (Word 175.0KB)
- (参考様式2)経歴書 (PDF 92.5KB)
- (参考様式2)経歴書(記載例) (PDF 145.8KB)
- (参考様式3)平面図 (Excel 16.5KB)
- (参考様式3)平面図(記載例) (PDF 48.7KB)
- (参考様式4)居室面積一覧表 (Excel 20.0KB)
- (参考様式4)居室面積一覧表 (PDF 47.7KB)
- (参考様式4)居室面積一覧表(記載例) (PDF 99.3KB)
- (参考様式5)設備・備品等一覧表 (Word 26.0KB)
- (参考様式5)設備・備品等一覧表 (PDF 69.4KB)
- (参考様式5)設備・備品等一覧表(記載例) (PDF 144.5KB)
- (参考様式6)苦情処理のための講じる措置の概要 (Word 25.5KB)
- (参考様式6)苦情処理のための講じる措置の概要 (PDF 48.0KB)
- (参考様式6)苦情処理のための講じる措置の概要(記載例) (PDF 150.3KB)
- (参考様式7)サービス提供実施単位一覧表 (Word 21.0KB)
- (参考様式7)サービス提供実施単位一覧表 (PDF 46.5KB)
- (参考様式7)サービス提供実施単位一覧表(記載例) (PDF 52.8KB)
- (参考様式8)受託居宅サービス事業者一覧 (Excel 24.0KB)
- (参考様式8-1)受託居宅サービス事業者一覧 (PDF 44.8KB)
- (参考様式8-2)受託居宅サービス事業者一覧 (PDF 45.0KB)
- (参考様式9-1)誓約書 (居宅サービス、施設サービス、介護予防サービス、総合事業) (Excel 4.7MB)
- (参考様式9-1)誓約書 (居宅サービス、施設サービス、介護予防サービス、総合事業) (PDF 848.6KB)
- (参考様式9-2)誓約書(地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援、総合事業) (Excel 3.0MB)
- (参考様式9-2)誓約書(地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援、総合事業) (PDF 639.2KB)
- (参考様式10)介護支援専門員一覧 (Word 67.0KB)
- (参考様式10)介護支援専門員一覧 (PDF 42.4KB)
- (参考様式11)運営推進会議の構成員 (Word 29.0KB)
- (参考様式11)運営推進会議の構成員 (PDF 38.1KB)
- (参考様式11)運営推進会議の構成員(記載例) (PDF 42.7KB)
- (参考様式12)委託先訪問介護事業者 (Word 39.5KB)
- (参考様式12)委託先訪問介護事業者 (PDF 46.0KB)
- (参考様式13)管理者の兼務に支障がない旨の申告書 (Word 37.5KB)
- (参考様式13)管理者の兼務に支障がない旨の申告書 (PDF 94.7KB)
- (参考様式14)兼務職員一覧 (Excel 16.0KB)
- (参考様式14)兼務職員一覧 (PDF 45.0KB)
- (参考様式14)兼務職員一覧(記載例) (PDF 51.7KB)
- (参考様式15)(施設みなし)指定更新申請書 (Excel 39.0KB)
- (参考様式15)(施設みなし)指定更新申請書 (PDF 60.8KB)
管理者の兼務に支障がない旨の申告書について
介護保険事業者のうち、訪問介護、訪問看護、福祉用具貸与、福祉用具販売及び地域密着型サービスの管理者の方が、介護業務等を兼務している場合は注意してください。
添付資料「留意点」を確認の上、「管理者の兼務に支障がない旨の申告書」を、各申請書に添付願います。
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このページに関するお問い合わせ
保健福祉部 保健福祉総務課 介護事業者指導グループ
電話番号:028-632-2931 ファクス:028-639-8825
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。