各種申請書・届出書一覧（後期高齢者医療制度）

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ページID1010793　 更新日 令和6年3月8日

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資格に関するもの

被保険者資格取得（変更・喪失届）及び障がい認定申請書（様式8）

後期高齢者医療の資格取得・変更・喪失に係る届出書

  • 栃木県外の病院や施設等に住所の変更をするとき
  • 障がい認定の申請をするとき

後期高齢者医療 特定疾病認定申請書（様式18）

厚生労働大臣が指定する特定疾病の認定を受けるための申請書

  • 人工透析が必要な慢性腎不全
  • 先天性血液凝固因子障がいの一部
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

特定疾病の治療を受ける場合、自己負担限度額（月額）が10,000円となります。 

後期高齢者医療 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書　兼　入院日数届書（様式22）

外来診療や入院時の窓口負担に係る限度額適用、入院時の食事代の減額の認定を受けるための申請書

「限度額適用・標準負担額減額認定証」の対象者は、世帯内の被保険者全員の住民税が申告されており、本人が住民税非課税者で、かつ同じ世帯に属する方が全員住民税非課税の方となります。

後期高齢者医療　限度額適用認定証交付申請書（様式37）

外来診療や入院時の窓口負担に係る限度額適用の認定を受けるための申請書

「限度額適用認定証」の対象者は、世帯内の被保険者全員の住民税が申告されており、住民税課税所得が690万円未満の現役並み所得者の方となります。

後期高齢者医療 再交付申請書（様式26）

紛失等による被保険者証などの再交付申請書

給付に関するもの

後期高齢者医療 療養費支給申請書

医師が認めた治療用装具を購入した際などに、保険給付分の償還払いを受給するための申請書

後期高齢者医療 高額療養費支給申請書

1ヶ月間に負担した医療費が自己負担限度額を超えた場合に、超えた額を受給するための申請書

後期高齢者医療 葬祭費支給申請書

被保険者が死亡した場合、葬祭費として50,000円の給付を受けるための申請書

申立・誓約書

被保険者が死亡した場合、相続人代表者が、後期高齢者医療の医療給付費・保険料還付金の受領並びに各種通知の受領を行うことを申し立てるための誓約書

保険料に関するもの

後期高齢者医療保険料納付方法変更申出書

保険料の年金からの差し引きによる納付を中止し、口座振替による納付をするための申出書

その他

委任状

納付済確認書等交付申請書

後期高齢者医療保険料に関する確認書の交付を受けるための申請書

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部 保険年金課 後期高齢者医療グループ（市役所1階A-16番窓口）
電話番号：028-632-2307　ファクス：028-632-2326
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。