薬局・店舗販売業の各種届出に関する手続き

変更届書

1　次の事項を変更したときは、変更日から30日以内に提出してください。

• 営業者氏名（法人であるときは、その業務を行う役員の氏名を含む。）又は住所
• 構造設備の主要部分
• 通常の営業日及び営業時間
• 管理者氏名、住所、週当たり勤務時間数
• 管理者以外の薬剤師又は登録販売者の氏名、週当たり勤務時間数
• 併せ行う医薬品販売業その他の業務の種類
• 放射性医薬品を取り扱うときは、放射性医薬品の種類（薬局のみ）
• 販売・授与する次の医薬品区分（ア、イは薬局のみ）
   ア　薬局医薬品（薬局製造販売医薬品を除く。）　
   イ　薬局製造販売医薬品
   ウ　要指導医薬品
   エ　第1類医薬品　
   オ　指定第2類医薬品
   カ　第2類医薬品（指定第2類医薬品を除く。）
   キ　第3類医薬品

2　次の事項を変更しようとするときは、あらかじめ提出してください。

• 薬局（店舗）の名称
• 相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先
• 特定販売の実施の有無
• 特定販売を行う際に使用する通信手段
• 次のアからオまでに掲げる特定販売を行う医薬品の区分（オは薬局のみ）
   ア　第1類医薬品
   イ　指定第2類医薬品
   ウ　第2類医薬品
   エ　第3類医薬品
   オ　薬局製造販売医薬品
• 特定販売を行う時間及び営業時間のうち特定販売のみを行う時間がある場合はその時間
• 特定販売を行うことについての広告に、申請書に記載する薬局（店舗）の名称と異なる名称を表示するときは、その名称
• 特定販売を行うことについてインターネットを利用して広告をするときは、主たるホームページアドレス
• 市長又は厚生労働大臣が特定販売の実施方法に関する適切な監督を行うために必要な設備の概要（営業時間のうち特定販売のみを行う時間がある場合に限る。）
• 健康サポート薬局である旨の表示の有無（提出の際は、事前にご相談ください。）
• 薬剤師不在時間がある場合にはその時間

• 様式第6 変更届書 （Word 21.5KB）
• 様式第6 変更届書 （PDF 108.3KB）

添付書類様式

• （1）証書 （Word 27.0KB）
• （1）証書 （PDF 53.1KB）
• （2） 診断書 （Word 31.0KB）
• （2）診断書 （PDF 64.9KB）
• （3）疎明書 （Word 24.5KB）
• （3）疎明書 （PDF 52.6KB）
• （4）組織図 （Word 48.5KB）
• （4）組織図 （PDF 51.5KB）
• （5）体制確認シート（薬局） （Word 31.5KB）
• （5）体制確認シート（薬局） （PDF 153.9KB）
• （6）体制確認シート（店舗販売業） （Word 22.7KB）
• （6）体制確認シート（店舗販売業） （PDF 167.1KB）
• （7）資格者一覧 （Word 117.0KB）
• （7）資格者一覧 （PDF 55.6KB）
• （8）特定販売の概要 （Word 40.5KB）
• （8）特定販売の概要 （PDF 60.3KB）
• （9）業務（実務）従事証明書・確認書 （Word 42.3KB）
• （9）業務（実務）従事証明書・確認書 （PDF 121.9KB）
• （10）勤務状況報告書 （Word 20.1KB）
• （10）勤務状況報告書 （PDF 56.0KB）
• （11）健康サポート薬局様式 （Word 40.5KB）
• （11）健康サポート薬局様式 （PDF 200.0KB）
• （12）遅延理由書（変更届） （Word 12.3KB）
• （12）遅延理由書（変更届） （PDF 53.3KB）

許可証書換え交付申請書

許可証の記載事項に変更が生じたときは、交付申請することができます。変更届を提出の上、申請してください。

手数料2,000円（宇都宮市収入証紙）

• 様式第3　許可証書換え交付申請書 （Word 36.0KB）
• 様式第3　許可証書換え交付申請書 （PDF 91.9KB）

許可証再交付申請書

許可証を破り、汚し、失ったときは再交付申請することができます。

手数料2,900円（宇都宮市収入証紙）

• 様式第4 許可証再交付申請書 （Word 34.5KB）
• 様式第4 許可証再交付申請書 （PDF 80.9KB）

廃止（休止・再開）届書

廃止（休止・再開）日から30日以内に提出してください。

廃止の場合、許可書を添付してください。

 

• 様式第8 廃止（休止・再開）届書 （Word 34.0KB）
• 様式第8 廃止（休止・再開）届書 （PDF 92.8KB）
• 遅延理由書（廃止届） （Word 13.7KB）
• 遅延理由書（廃止届） （PDF 54.2KB）

管理者兼務許可申請書

薬局もしくは店舗販売業の管理者が、夜間休日診療所等の調剤業務や学校薬剤師を兼務しようとするときは、事前に申請してください。

手数料なし

• 様式第1号 管理者兼務許可申請書 （Word 35.5KB）
• 様式第1号 管理者兼務許可申請書 （PDF 67.2KB）

管理者兼務許可廃止届書

薬局もしくは店舗販売業の管理者が、管理者兼務をやめたときは、こちらの届出を提出してください。ご提出の際、管理者兼務許可書を添付してください。

• 様式第3号 管理者兼務廃止届出書 （Word 30.5KB）
• 様式第3号 管理者兼務廃止届出書 （PDF 87.8KB）

取扱処方箋数届出書

毎年3月31日までに届出してください。ただし次の場合は除きます。

• 前年において業務を行った期間が3か月未満の場合
• 前年における総取扱処方箋数を前年の業務を行った日数で除して得た数が40以下の場合

• 様式第7　取扱処方箋数届出書 （Word 37.5KB）
• 様式第7　取扱処方箋数届出書 （PDF 94.3KB）