各種申請書・届出書一覧（土壌）

　ここでは、各申請書・届出書様式のダウンロードのみ行っています。実際の手続きは各窓口または郵送で行ってください。
　申請や届出の手続きについてご不明な点については、担当課へお問い合せください。

土壌汚染対策法について

• 土壌汚染対策法に基づく指導

土壌汚染対策法に基づく届出

1　一定の規模以上の土地の形質の変更関係

（1）一定の規模以上の土地の形質変更届出書（法第3条第7項、第4条第1項）

• （様式第六）一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 （Word 79.0KB）
• （様式第六）一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 （PDF 93.3KB）
• （要領様式第10）土地利用履歴申出書（法第4条第1項届出用） （Word 26.4KB）
• （要領様式第10）土地利用履歴申出書（法第4条第1項届出用） （PDF 94.2KB）
• 土地の形質変更に係る届出の手引き（令和4（2022）年7月 第5版） （PDF 297.0KB）

（2）土壌汚染状況調査（法第3条第7項、第4条第2項及び第3項）

• （様式第七）土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第7項、法第4条第2項、第3項用） （Word 78.5KB）
• （様式第七）土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第7項、法第4条第2項、第3項用） （PDF 187.1KB）

2　法第3条（有害物質使用特定施設廃止時の調査）関係

（1）第3条第1項ただし書の確認申請

• （様式第三）土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 （Word 73.0KB）
• （様式第三）土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 （PDF 153.9KB）

（2）土壌汚染状況調査（法第3条第1項）

• （様式第一）土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第1項用） （Word 74.5KB）
• （様式第一）土壌汚染状況調査結果報告書（法第3条第1項用） （PDF 165.6KB）
• （様式第二）特定有害物質の種類の通知申請書 （Word 72.5KB）
• （様式第二）特定有害物質の種類の通知申請書 （PDF 154.7KB）

（3）その他の申請等

• （様式第四）承継届出書 （Word 72.5KB）
• （様式第四）承継届出書 （PDF 147.6KB）
• （様式第五）土地利用方法変更届出書 （Word 71.5KB）
• （様式第五）土地利用方法変更届出書 （PDF 145.8KB）

3　法第5条関係

（1）土壌汚染状況調査結果報告書（法第5条第1項）

• （様式第八）土壌汚染状況調査結果報告書（法第5条第1項用） （Word 76.0KB）
• （様式第八）土壌汚染状況調査結果報告書（法第5条第1項用） （PDF 161.5KB）

4　要措置区域等関係

（1）指定の申請書

• （様式第二十）指定の申請書 （Word 71.0KB）
• （様式第二十）指定の申請書 （PDF 134.5KB）

（2）要措置区域

• （様式第九）汚染除去等計画書（新規・変更） （Word 97.0KB）
• （様式第九）汚染除去等計画書（新規・変更） （PDF 199.1KB）
• （様式第十）工事完了報告書 （Word 76.0KB）
• （様式第十）工事完了報告書 （PDF 170.6KB）
• （様式第十一）実施措置完了報告書 （Word 73.5KB）
• （様式第十一）実施措置完了報告書 （PDF 152.9KB）
• （様式第十三）実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 （Word 75.0KB）
• （様式第十三）実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 （PDF 158.5KB）

（3）形質変更時要届出区域

• （様式第十五）形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 （Word 79.5KB）
• （様式第十五）形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 （PDF 175.7KB）

（4）汚染土壌の搬出

• （様式第二十六）汚染土壌の区域外搬出届出書 （Word 93.0KB）
• （様式第二十六）汚染土壌の区域外搬出届出書 （PDF 166.4KB）
• （様式第二十七）汚染土壌の区域外搬出変更届出書 （Word 71.5KB）
• （様式第二十七）汚染土壌の区域外搬出変更届出書 （PDF 148.6KB）
• （様式第二十五）搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 （Word 71.0KB）
• （様式第二十五）搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 （PDF 169.7KB）