要介護認定等関係情報提供申出

要介護認定等関係情報提供申出について

　この情報提供制度は、個人情報の保護を最大限に配慮しながら、被保険者の要介護認定関係情報について介護支援専門員等に提供することにより、被保険者の心身、環境、医療等の状況に応じた適切な居宅介護サービス計画又は施設サービス計画の作成を図り、これに基づく良質な各種サービスの提供に資することを目的としています。

申出方法

1　窓口での申出

　下記の書類を持参し、窓口で申出してください。

1. 要介護認定等関係情報提供申出書・ファクス申出
2. 「介護支援専門員の証」、「写真付き身分証明書」及び「印鑑（シャチハタ不可）」
3. 要介護認定等関係情報提供に係る受領委任状  （使者の場合） （注意）使者を選任する場合、申出者である介護支援専門員等は、同事業所の職員のみを使者として選任することができます。選任された使者は「写真付き身分証明書」を持参してください。
4. 要介護認定等関係情報の提供同意書（（注意）要介護・要支援認定申請時に被保険者からの同意がない場合、改めて同意が必要になります。）

2　郵送による申出

 　下記の書類を同封し、高齢福祉課認定審査グループに郵送してください。

1. 要介護認定等関係情報提供申出書・ファクス申出
2. 利用者との契約書の写し （お互いの名称がわかれば部分のみで可）
3. 介護支援専門員証の写し（又は登録証明書の写し ）（写真付きの場合、4は不要）
4. 写真付き身分証の写し （運転免許証、旅券、マイナンバーカード、事業所発行のいずれか ）
5. 返信用封筒 （94円切手を貼ったもの ）
6. 要介護認定等関係情報の提供同意書（（注意）要介護・要支援認定申請時に被保険者からの同意がない場合、改めて同意が必要になります。）

送付先　高齢福祉課認定審査グループ宛て

• 郵便番号：320-8540
• 所在地：宇都宮市旭1丁目1番5号
• 宛先：宇都宮市役所　高齢福祉課　認定審査グループ

公文書の複写に要する費用と納付について

　費用は1件50円前後（1枚10円）かかります。上記書類がこちらに届きましたら、提供書類を送付いたしますので、同封の納付書により納付してください。納めるところは、納付書の裏面に記載されています。

　申請書等につきましては、下記申請書・届出書のページからダウンロードできます。

• 各種申請書・届出書一覧（介護保険）